BAB IV
ASUHAN KEBIDANAN
IBU NIFAS TERHADAP NY.H P3A0Ah3
UMUR 32 TAHUN
8 JAM POST PARTUM DI BPM
TETY SEPTIANA S.ST BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2019
Oleh :
Eka sefta fauzia
Tanggal :
11 maret 2019
Pukul :
06.45 wib
I. PENGKAJIAN
A. DATA
SUBEKTIF
1. IDENTITAS
1. Biodata
Istri Suami
Nama : Ny. H : Tn. S
Umur : 32 Tahun : 35 Tahun
Agama
: Islam : Islam
Suku
/bangsa : Jawa : Jawa
Pendidikan
: SMU : SMP
Pekerjaan : IRT : buruh
Alamat : Jl. Fajar baru 2 Gg.
Gemilang 1 lampung selatan
1. Keluhan
utama : Ibu mengatakan mulas
pada perutnya
2. Riwayat
kesehatan
Riwayat
kesehatan sekarang : (Hipertensi, DM) : tidak ada
Riwayat
kesehatan dahulu : (Hipertensi, DM) : tidak ada
Riwayat
kesehatann keluarga : (Hipertensi, TBC) : tidak ada
3. Riwayat
perkawinan
Status pernikahan : sah
Usia nikah : 21 tahun
Lamanya pernikahan : 11 tahun
4. Riwayat
Obstetric
a. Riwayat
haid
Menarche : 14 tahun
Siklus : 29 hari
Lama : 7 hari
Banyaknya : 4x ganti pembalut dalam sehari
Sifat : encer
Disminorhea : iya
b. Riwayat
kehamilan, persalianan, nifas dan yang lalu
|
No
|
Tanggal
Persalinan
|
Tempat persalinan
|
Umur kehamilan
|
jenis persalianan
|
Penolong
|
Keadaan
|
KET
|
|
|
nifas
|
anak
|
|||||||
|
1
|
16 oktober 2009
|
PMB
|
38minggu
|
Spontan
|
Bidan
|
Baik
|
Baik
|
Tidak
ada
|
|
2
|
24 maret 2015
|
PMB
|
39 minggu
|
Spontan
|
Bidan
|
Baik
|
Baik
|
Tidak
ada
|
|
3
|
10 maret
2019
|
PMB
|
41 minggu
|
Spontan
|
Bidan
|
Baik
|
Baik
|
Tidak ada
|
c. Riwayat
persalinan sekarang
Jenis
persalinan : spontan
Tanggal : 10 maret 2019
Jam : 22.30
Jenis
kelamin :perempuan
Panjang
badan : 51 cm
Berat
badan :3.410 gram
Keadaan
bayi : normal
d. Riwayat
KB
|
No
|
Jenis kontrasepsi
|
Mulai memkai
|
Berhenti/ganti cara
|
||||||
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tanggal
|
Oleh
|
tempat
|
Alasan
|
||
|
1
|
suntik 3 bln
|
27-11-2009
|
bidan
|
PMB
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
2
|
suntik 3 bln
|
05-05-2015
|
Bidan
|
PMB
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
3
|
B
|
E
|
L
|
U
|
M
|
Ber
|
K
|
B
|
|
5. Pola
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. Pola
nutrisi
Makan
: ibu
makan 1 potong roti
Minum
: ibu minum
1gelas air putih
2. Pola
eliminasi
BAK :
ibu sudah BAK 3 jam postpartum
BAB : ibu belum BAB
Pola
aktivitas :
ibu sudah melakukan aktifitas
mobilisasi (miring kiri
kanan dan
mulai berjalan jalan
kecil)
3. Pola
istirahat : ibu
sudah tidur pada 3 jam
Postpartum
4. Pola
personal hygiene
Ganti
celana dalam dan pembalut : ibu sudah ganti celana dalam dan pembalut pada 8
jam postpartum
5. Pola
seksual : ibu belum melakukan
hubungan
seksual
6. Psikososial
Tanggapan ibu terhadap dirinya : senang
Tingkat pengetahuan ibu terhadap
kondisinya : baik
Tanggapan keluarga terhadap
kelahiran bayi : baik
Pengambil keputusan :
bersama
Lingkungan yang berpengaruh : tidak ada
B.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : baik
b. kesadaran :
composmentis
c. keadaan emosional : stabil
d. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmhg
Pernapasan : 22x/menit
Nadi : 82x/menit
Suhu : 37,2ºC
2. Pemeriksaan fisik
Kepala
a. Wajah
Pucat
:
Tidak ada
Edema :
tidak ada
b. Mata
Simetris :
simetris kanan dan kiri
Kelopak
mata :
ada
Konjungtiva :
merah muda
Skelera :
putih
c. Hidung
Simetris :
simetris
Polip :
tidak pembengkakan
Kebersihan : bersih
d. Mulut
Bibir :
lembab
Lidah :
bersih
Gusi :
tidak ada caries
Gigi :
tidak ada pembengkakan
e. Telinga
Simetris
:
simetris kanan dan kiri
Gnagguan pendengaran :
tidak ada
f. Leher
Tumor :
tidak ada
Pembesaran
kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran
kelenjar limfe : tidak ada
g. Ketiak
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
h. Dada
Retraksi :
tidak ada
Bunyi
mengi dan ronci : tidak
ada
i. Payudara
Simetris :
simetris kanan dan kiri
Pembesaran :
ada
Putting susu :
menonjol
Areola mamae :
ada hiperpigmentasi
Benjolan :
tidak ada
Pengeluaran :
asi kolostrum
j. Punggung
dan pinggang
Simetris :
simetris kanan dan kiri
Nyeri ketuk :
tidak ada
k. Abdomen
Benjolan :
tidak ada
Konsistensi : keras
Kandung kemih : kosong
Uterus :
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi :
baik
l. Anogenital
Labia
mayora/minora : ada
Kelenjar
bartholini : tidak
ada pembengkakan
Pengeluaran
vagina
Jenis
lochea : rubra
Warna : merah
Perineum : tidak ada robekan
Anus : tidak ada hemoroid
m. Ekstremitas
atas
Oedema : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
3.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
a. Darah
HB :
tidak dilakukan
Golongan darah :
AB
b.Urine
Protein urine :
Tidak dilakukan
Glukosa urine :
tidak dilakukan
4.
Data penunjang
Riwayat
persalinan sekarang
4.1
IBU
Tempat melahirkan : PMB Tety Septiana S.ST
Penolong :
Bidan
Jenis persalinan : spontan
Lama persalinan : 10 jam 45 menit
Catatan waktu
Kala I : 8 jam 00 menit
Kala II : 0 jam 30
menit
Kala III : 0 jam 15
menit
Kala IV : 2 jam 0
menit
10 jam 45
menit
Ketuban pecah pukul :21.55 wib
Plasenta
Lahir secara : spontan
Ukuran : 20cm
Berat : 500 gram
Panjang tali pusat : 58 cm
Perineum :
tidak ada laserasi
4.2. BAYI
Lahir tanggal : 10 maret 2019
Nilai apgar : 10
Jenis kelamin : perempuan
Cacat bawaan : tidak ada
Masa gestasi : 41 minggu
II.
Interpretasi
Data
Diagnosis
ibu : Ny. H umur 32 tahun P3A0Ah3
8 jam post partum
Dasar
DS :
ibu mengatakan ini kelahiran anak yang ketiga dan belum
pernah keguguran ibu mengatakan baru
saja melahirkan
pukul 22.30 wib ibu mengatakan perutnya
masih terasa
mulas
DO :
Pemeriksaan tanda tanda vital
Tekanan darah :110/80 mmhg
Nadi :82x/i
Respirasi :22x/i
Suhu :37,20C
Payudara : putting susu menonjol dan ASI
colostrum keluar
Kandung kemih :
kosonng
Lochea :Rubra
Kontraksi
uterus :baik
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : asuhan masa nifas 8 jam post
partum
III.
Identifikasi
Diagnosa Dan Masalah Potensial
Tidak ada
IV.
Tindakan
Segera/ Kolaborasi
Tidak ada
V. Perencanaan
1.
Beritahu ibu hasil
pemeriksaan
2.
Jelaskan mengenai
keluhan yang ibu dialami
3.
Anjurkan ibu untuk
meminum terapi obat yang telah diberikan
4.
Ajarkan kepada ibu dan keluarga
tentang pencegahan perdarahan
5.
Beritahu ibu untuk
menjaga personal hygiene
6.
Lakukan rawat gabung
antara ibu dan bayi
7.
Ajarkan kepada ibu
untuk menyusui bayinya segera mungkin
8.
Jaga bayi tetap sehat
dengan mencegah hipotermi
9.
Memberitahu ibu cara
perawatan tali pusat
10. Anjurkan
ibu untuk kunjungan ulang.
VI. Pelaksanaan
1.
Memberitahu ibu tentang
hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik TTV : Tekanan darah: 110/80
mmHg, Nadi: 80x/ menit, Pernapasan: 20x/menit, Suhu: 37,2oC.
pengeluaran ASI lancar dan tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat.
2.
Menjelaskan mengenai
keluhan yang ibu alami bahwa mulas yang ibu rasakan adalah normal karena rahim
mengecil kembali kebentuk asal sebelum hamil (involusi uteri).
3.
Menganjurkan ibu untuk
meminum terapi obat yang telah diberikan yaitu etabion 1x1, paracetamol 3x1,
amoxilin 3x1, vit A 200.000 IU 2 kapsul, kapsul pertama diminum segera setelah melahirkan dan kapsul
berikutnya diminum dengan jarak 24 jam kemudian.
4.
Mengajarkan kepada ibu
dan keluarga cara pencegahan perdarahan dengan cara meletakkan tangan diatas
perut ibu lalu putar sebanyak 15 kali selama 15 detik agar perut ibu tetap
keras dan apabila perut ibu terasa lembek menganjurkan kepada keluarga untuk
segera memberitahu bidan
5.
Memberitahu ibu untuk
menjaga personal hygiene dengan mandi 2kali sehari, mengganti pakaian sehari 2
kali dan membersihkan alat genetalia dengan air bersih dan mengalir dengan cara
cebok dari depan kebelakang
6.
Melakukan rawat gabung
antara ibu dan bayinya dalam satu kamar agar terjalin ikatan batin antara ibu
dan bayi (bounding attachment)
7.
Mengajarkan kepada ibu
untuk segera mungkin menyusui bayinya untuk meningkatkan produksi ASI sampai
bayi berusia 6 bulan tanpa diberi makanan tambahan apapun, setelah 6 bulan
dapat ditambah dengan makanan pendamping ASI.
8.
Menjaga bayi agar tetap
sehat dengan mencegah agar bayi tidak terjadi hipotermi yaitu tidak memandikan
bayi <6 jam sampai 24 jam post partum, selimuti bayi, jangan biarkan bayi di
tempat terbuka, dekat dengan kipas angin dan jangan bersentuhan langsung dengan
benda dingin.
9.
Memberitahu kepada ibu
tentang cara merawat tali pusat yaitu mengganti kassa setiap habis mandi,
setiap lembab dengan kassa steril dan tidak memberikan sesuatu apapun pada tali
pusat.
10. Menganjurkan
ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 17 maret 2019 atau jika ada keluhan.
VII. EVALUASI
1. Ibu
mengerti hasil pemeriksaan
2. Ibu
mengerti bahwa keluhannya normal
3. Ibu
bersedia untuk meminum obat
4. Ibu
dan keluarga mengerti tentang pencegahan perdarahan
5. Ibu
mengerti cara menjaga personal hygiene yang benar
6. Sudah
dilakukan rawat gabung antara ibu dan bayi
7. Ibu
sudah menyusui bayinya
8. Pencegahan
hipotermi sudah dilakukan
9. Ibu
mengerti cara perawatan tali pusat
10. Ibu
bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 17 maret atau jika ada
keluhan.
Tabel 4.4 MATRIKS KUNJUNGAN PNC II
|
Tgl/jam
kunjungan
|
Pengkajian
|
Diagnosis
masalah dan kebutuhan
|
Identifikasi
diagnosis dan masalah potensial
|
Antisipasi
tindakan segera
|
Intervensi
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
17/03/2019 Pukul: 17.00 WIB
|
Ds:
-
Ibu mengatakan tali pusat
bayinya sudah lepas.
-
Ibu mengatakan ASI keluar lancar
-
Ibu mengatakan tidak ada
kesulitan dalam BAK dan BAB
Do :
-
Keadaan umum :baik
-
Kesadaran : composmentis
-
TTV, TD: 110/80 mmHg, N:80 x/menit, S: 37ºc, RR: 20x/menit
-
Pemeriksaan pengeluaran payudara : ASI
transisi abdomen TFU : pertengahan pusat-simfisis
-
Pemeriksaan anogenital Lochea
:sanguinolenta
|
Diagnosa
ibu : Ny. H umur 32 tahun P3A0AH3 hari postpartum
Masalah :tidak ada
Kebutuhan :tidak ada
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Pastikan
involusi berjalan dengan baik
3.
Pastikan ibu mendapat cukup makan dan minuman serta istirahat yang cukup
4.
Pastikan apakah ibu mengalami
kesulitan saat menyusui, tada- tanda bahaya atau penyulit masa nifas
5. Ingatkan ibu kembali mengenai cara merawat tali pusat
6. anjurkan ibu kembali
mengenai cara
menjaga personal hygiene yang benar
1. Beritahu
tanda bahaya masa nifas.
8. Anjurkan ibu untuk melakukan
kunjungan ulang
|
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan ibu dalam keadaan baik
TD : 110/80 mmHg, Nadi: 80x/ menit, pernapasan:
20x/ menit, suhu 37ͦ
ͦ C
2. Memsatikan involusi berjalan dengan baik
yaitu TFU pertengahan pusat simfisis, perdarahan normal
3.
Memastikan ibu mendapat
cukup makanan dan minuman dengan cara menanyakan makanan yang dikonsumsi ibu
sehari-hari, serta istirahat yang cukup dengan menanyakan pola istirahat ibu
4.memastikan
apakah ibu mengalami kesulitan saat
menyusui, tanda- tanda bahaya masa nifas atau penyulit lainnya dengan
melakukan pemeriksaan pada bagian payudara dan anogenital
5. Mengingat kepada ibu tentang cara merawat tali pusat yaitu mengganti
kassa setiap habis mandi, setiap lembab dengan kassa steril dan tidak
memberikan sesuatu apapun pada tali pusat
6. menganjurkan ibu untuk menjaga personal
hygene dengan mandi 2 kali
Dan membersihkan alat genetalia dengan air bersih dan
mengalir dengan cara cebok dari depan kebelakang
7. Membaritahu
ibu kembali tanda bahaya masa nifas yaitu demam, infeksi, dan perdarahan
abnormal
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke tenaga kesehatan
atau bidan 1 minggu kemudian pada tanggal 24 Maret 2019 atau jika ibu mengalami
keluhan
|
1. Ibu
sudah mengetahui dan mengerti tentang kondisinya saat ini
2. Involusi
uterus berjalan baik yaitu TFU pertengahan pusat dan simpisis
3. Ibu sudah
mendapat cukup makanan dan minuman yaitu nasi, telur, sayur-sayuran hijau
serta cukup istirahat
4. Ibu
tidak mengalami kesulitan saat menyusui,
tanda-tanda bahaya masa nifas atau penyulit lainnya.
5. Ibu
mengatakan tali pusat sudah lepas pada hari ke lima
6. Ibu mengerti cara menjaga personal hygiene
7. Ibu sudah mengerti tanda bahaya masa nifas dan akan segera ke tenaga
kesehatan jika ada keluhan
8. Ibu
bersedia kunjungan ulang
|
Tabel 4.5 MATRIKS KUNJUNGAN PNC III
|
Tgl/jam
kunjungan
|
Pengkajian
|
Diagnosis
masalah dan kebutuhan
|
Identifikasi
diagnosis dan masalah potensial
|
Antisipasi
tindakan segera
|
Intervensi
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
24/03/2019 Pukul: 16.45 WIB
|
Ds:
-
Ibu mengatakan merasa lebih baik
-
Ibu mengatakan bayi menyusui dengan
kuat
Do :
-
Keadaan umum :baik
-
Kesadaran : composmentis
-
TTV, TD: 120/80 mmHg, N:82 x/menit, S: 37,1ºc, RR: 20x/menit
-
Pemeriksaanpengeluaran payudara : ASI
matur abdomen TFU tidak teraba diatas simfisis
-
Pemeriksaan anogenital Lochea serosa
|
Diagnosa ibu : Ny. H umur 32
tahun P3A0AH3
minggu postpartum
Msalah : Tidak ada
Kebutuhan : asuhan masa nifas 2
minggu post partum
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1. Beritahu
ibu hasil pemeriksaan
2.
Pastikan
Rahim ibu sudah kembali normal
3. Evaluasi
kembali tentang kebutuhan nutrisi ibu
4. Evaluasi
apakah ibu mengalami tanda bahaya atau penyuit masa
nifas
5. Evaluasi
keadaan tali pusat bayi
6. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
|
1. Memberitahu ibu bahwa ibu dalam keadaan baik, dengan hasil pemeriksaan
yang didapatkan TD:120/80mmHgN: 82x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 37,1oC,
semuanya dalam keadaan normal
2.
Memastikan rahim ibu sudah kembali normal dengan melakukan
palpasi pada perut ibu untuk mengetahui TFU ibu
3. mengevaluasi kembali tentang
kebutuhan nutrisi ibu dengan langsung menanyakan makanan yang ibu
konsumsi apakah mengandung karbohidrat, protein, dan sayuran hijau
4. Mengevaluasi
apakah ibu mengalami
tannda-tanda bahaya masa nifas dengan menanyakan keluhan ibu dan melakukan
pemeriksaan pada bagian payudara dan anogenital
5.
Mengevaluasi keadaan tali pusat bayi apakah sudah puput atau
belum dan menilai ada tidaknya infeksi
6. menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang ke tenaga kesehtan terdekat atau
bidan empat minggu yang akan datang pada tanggal 21 April 2019 atau jika ibu
merasakan adanya keluhan
|
1. Ibu
menegetahui hasil pemeriksaan
2. TFU tidak
teraba diatas simpisis berarti rahim dalam keadaan baik
3.ibu selalu menjaga kebutuhan nutrisinya
4 .Ibu tidak
merasakan adanya keluhan selama masa nifas
5. taIi pusat sudah puput pada hari ke lima post partum dan tidak ada
tanda-tanda infeksi
6.
ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
|
Tabel 4.6 MATRIKS KUNJUNGAN PNC IV
|
Tgl/jam
kunjungan
|
Pengkajian
|
Diagnosis
masalah dan kebutuhan
|
Identifikasi
diagnosis dan masalah potensial
|
Antisipasi
tindakan segera
|
Intervensi
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
21/04/2019 Pukul: 17.00 WIB
|
Do :
- Ibu
mengatakan tidak ada keluhan
- Ibu
mengatakan bayi dalam keadaan baik dan tidak ada penyulit
Do :
-
Keadaan umum :baik
-
Kesadaran : composmentis
TTV, TD: 120/80 mmHg,
N:80 x/menit, S: 36,8ºc, RR: 21x/menit
Pemeriksaan pengeluaran payudara : ASI matur
abdomen TFU tidak teraba
Pemeriksaan anogenital Lochea alba
|
Diagnosa ibu : Ny. H umur 32
tahun P3A0 minggu postpartum
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan
: asuhan masa nifas pada 6 minggu post partum
|
Tidak ada
|
Tidak ada
|
1. Jelaskan tentang kondisi ibu saat ini
2. Evaluasi
personal hygiene
3.
beritahu berikan ibu konseling secara dini tentang
KB
4. Anjurkan ibu untuk membawa bayinya ke bidan untuk dilakukan imunisasi
5. Beritahu ibu bahwa ini adalah kunjungan terakhir
pada masa nifas.
6. Ingatkan ibu untuk kembali ke tenaga
kesehatan
|
1. Menjelaskan
kepada ibu tentang kondisinya saat ini
hasil pemeriksaan yaitu TTV : TD: 120/80 mmHg, N:80 x/menit, S: 36,8ºc, RR: 21x/menit,
pemeriksaan pengeluaran payudara : ASI matur TFU tidak teraba lochea alba
2. Mengevaluasi
kembali apakah ibu sudah menjaga personal hygiene dengan benar
3. Memberitahu konseling kepada ibu tentang macam-macam KB untuk ibu masa
nifas, manfaat KB,kuntungan KB
4 . menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke bidan untuk dilakukan
imunisasi
5 . Memberitahu ibu bahwa ini adalah kunjungan terakhir pada masa
nifas dan ibu boleh melakukan kujungan ulang apabila ada keluhan
5
.
2)
g
|
1. Ibu sudah mengetahui kondisinya saat ini
2. Ibu
sudah menjaga personal hygiene dengan baik dan tidak ada tanda - tanda
infeksi
3. Ibu mengerti tentang KB dan ibu ingin menggunakan KB
suntik 3 bulan
4 . ibu bersedia untuk membawa bayinya ke bidan untuk dilakukan
imunisasi.
5 . Ibu
mengerti apa yang telah disampaikan
6. Ibu bersedia kunjungan ulang untuk menggunakan KB
dan apabila ada keluhan.
|
